ООО «ДЕНТО-КЛАСС»

Приложение к договору № ______ от __________________________________
Добровольное информированное согласие пациента на проведение амбулаторного стоматологического вмешательства(ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ и ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
Я, ___________________________________________________________ ,
обращаюсь в клинику ООО «ДЕНТО-КЛАСС» для терапевтического и эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) следующих зубов: (указать)
__________________________________________________________________________
Я получил(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания, осведомлен(а) о последствиях отказа от данного лечения, об альтернативных методах лечения и о всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, в т.ч.:
1. Невозможность удаления старой корневой пломбы при перелечивании корневого канала;
2. Поломка инструмента, перфорация и перелом корня, возникающие при лечении искривленных корневых каналов, при сильной кальцификации корневых каналов и при их перелечивании (т.е. удалении старых корневых пломб);
3. При эндодонтическом вмешательстве возможно обострение хронического процесса и появление болевых ощущений в зубе
при надкусывании и жевании, а также припухлость десны в периапикальной области.
·Вышеуказанные осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и повлечь за собой применение методов периапикальной хирургии, физиотерапии и даже привести к удалению зуба.
4. При эндодонтическом лечении зуба, находящегося под протезом, возможно повреждение протеза и возникновение
необходимости снятия всей ортопедической конструкции.
Даже при успешном завершении эндодонтического лечения нельзя дать гарантию, что этот зуб в дальнейшем не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.
Я также осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме лекарственных средств (особенно антибиотиков и сульфаниламидов).
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля во время лечения, а также необходимость обязательного восстановления зуба после эндодонтического лечения.
Понимая сложность предстоящего лечения, я обязуюсь приходить на контрольные осмотры и следить за гигиеной полости рта.
Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и настоящее время.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.
Я согласен(на), что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения и ознакомлен(а) со стандартом, утвержденным МЗ РФ, в соответствии с которым среднестатистический показатель выздоровления(восстановления) при
эндодонтическом лечении составляет 90 %.
Я получил(а) полную информацию о гарантийных сроках, действующих в клинике ООО «ДЕНТО-КЛАСС» и ознакомлен(а) со всеми требованиями, которые обязываюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию.

Я доверяю врачу-стоматологу клиники ООО «ДЕНТО-КЛАСС» и согласен(на) провести терапевтическое и эндодонтическое (корневых каналов) лечение моего зуба(зубов).
Я ознакомился(ась) с данным Приложением и понимаю, что последнее влечет для меня правовые последствия.
Я ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ПРОЧИТАЛ/А И СОЗНАТЕЛЬНО ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ВЫШЕОГОВОРЕННОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, И ЧТО ВСЕ СВЯЗАННЫЕ С НИМ ОБЪЯСНЕНИЯ БЫЛИ СДЕЛАНЫ.
ВСЕ, ЧТО Я НЕ ПОНЯЛ/А, БЫЛО ОБЪЯСНЕНО МНЕ.
Подпись пациента ____________________

Подпись врача ___________________ /_____________________________________/
(ФИО)
Подпись свидетеля _______________ /_____________________________________ / (ФИО)

Терапия и Эндодонтия.docx

Размер файла: 17.10 кб

Согласие пациента на проведение амбулаторного стоматологического вмешательства

Скачать