ООО «ДЕНТО-КЛАСС»
Приложение к договору № ______ от _____________________________________

Добровольное информированное согласие пациента на проведение ХИРУРГИЧЕСКОГО вмешательства
Я,_________________________________________________________________ ,
с моего согласия, подробно и в доступной для меня форме информирован лечащим врачом о состоянии моего стоматологического здоровья, включая сведения о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения (терапевтического, медикаментозного, оперативного, ортопедического), связанном с ними
риске, а также последствиях отказа от медицинского лечения. Мне разъяснено, что я должен поставить врачей в известность обо всех моих проблемах со здоровьем,
аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарств, курении, а также о злоупотреблении алкогольными или наркотическими препаратами.
Мне объяснены и понятны суть моего заболевания, опасности, связанные с дальнейшем его развитием.
Я получил(а) подробные объяснения по программе лечения, по срокам лечения, а также возможный среднестатистический процент выздоровления (восстановления) – 80-85%.
Я проинформирован(а) о необходимости хирургической операции, получил (а) полную информацию об альтернативных методах лечения и имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно моего заболевания и лечения.
Я согласен(на) на необходимое рентгенологическое обследование, необходимое как до, так и после оперативного вмешательства для полноценного лечения (внутриротовые прицельные рентгенограммы, ОПТГ, компьютерная томография) и контроля.
Я согласен(на) на проведение метода анестезии, выбранного моим лечащим врачом.
Я проинформирован(а) о всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время хирургической операции, а также при проведении анестезии и при
приеме лекарственных средств. Они могут включать в себя: боль, тошноту, воспаление в послеоперационном периоде. Может возникнуть онемение языка губ, подбородка,
зубов. Возможны воспалительные осложнения, перфорации в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух, флебиты, аллергические реакции на медикаменты и другие
неожиданные последствия и осложнения. Возможно длительное заживление.
Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая хирургическая
операция не может иметь стопроцентный успех, даже при выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде
внеплановых манипуляций и / или изменения срока лечения.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Все положения врачом мне разъяснены и понятны. Я пришел(ла) к выводу, что мне необходимо проведение операции. Я доверяю врачу-стоматологу-хирургу клиники ООО «ДЕНТО-КЛАСС» и прошу провести хирургическую операцию (нужное подчеркивается врачом):

1. Удаление зуба

2. Хирургическое лечение нарушения прорезывания зубов, ретинированных и дистопированных зубов

·Лечение перикоронарита путем иссечения "капюшона" над причинным зубом
·Удаление ретинированного (полуретинированного), дистопированного зуба
·Лечение путем рассечения слизистой оболочки и создания костного окна (туннеля) для фиксации брекетов

3. Хирургическое лечение болезней периапикальных тканей

·Операция остеоперфорации; коронорадикулярной сепарации; ампутации одного из корней многокорневых зубов; гемесекции зуба
·Операция цистэктомия или цистостомия с / без резекции верхушки корня
·Операция периостеотомии

4. Хирургическое лечение гингивита и болезней пародонта

·Пластика уздечек и тяжей
·Вестибулопластика (углубление преддверия полости рта)
·Закрытый / открытый кюретаж пародонтальных карманов
·Гингивэктомия / удлиненение коронковой части зуба
·Лоскутная операция

5. Хирургическое лечение беззубого альвеолярного края

·Операция альвеолотомии
·Аугментация кости
·Межкортикальная остеотомия
·Операция по поднятию дна верхнечелюстного синуса (синус-лифтинг)

6. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей ЧЛО

·Лечение альвеолита; остеомиелита (операция секвестрэктомия); переимплантита
·Вскрытие абсцесса в полости рта
·Хирургическое лечение путем иссечения подкожной мигрирующей гранулемы

7.Лечение болезней слюнных желез

·Операция по извлечению конкрементов из протоков слюнных желез
·Операция по иссечению ретенционной кисты

8.Хирургическое лечение болезней верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи)

·Операция по удалению инородных тел из верхнечелюстного синуса
·Пластика перфорации верхнечелюстного синуса

9.Хирургическое лечение доброкачественных и опухолеподобных поражений рта путем проведения операций по их иссечению

Я знаю, что стоматология и хирургия не являются точной наукой, и поэтому опытные врачи не могут полностью гарантировать результат. Я согласен(на), что никто не
может предсказать точный результат планируемой операции, и данная операция имеет определенную степень риска.
Я согласен(на) на использование при необходимости остеопластических материалов на усмотрение лечащего врача в момент операции.
Я согласен(на), что во время обследования и операции ситуация может измениться, и доверяю врачу действовать согласно его решения.
Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать предписаниям и рекомендациям моего лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты. Я
предупрежден(а) о необходимости являться на прием к врачу в назначенное время. Я предупрежден о том, что после проведенного вмешательства противопоказана работа с
источниками повышенной опасности (управление автомобилем и т.д.) в течение 24-х часов.
Я осознаю свою ответственность в информировании врача по поводу проблем, возникших в процессе лечения или по его окончанию, для того, чтобы свести
проблему к минимуму, а также немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом приём любых не прописанных препаратов (например,
от головной боли, от гриппа и т.д.).
Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья и обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен 2 / 3 / 4 раз в год являться на
профилактические осмотры для оценки состояния гигиены полости рта, а также для проведения профессиональной гигиены.
Я знаю, что в случае несоблюдения мною гигиены полости рта и в случаях неявки на профилактические осмотры возможно ухудшение состояния десны и костной
ткани.
Я понимаю, что я полностью отвечаю за всю стоимость лечения и, что в процессе лечения может возникнуть необходимость в его модификациях, влияющих на
стоимость, что будет обсуждено со мной при ближайшей возможности.
Я разрешаю использовать фотографии моих зубов и полости рта без указания моего имени и фамилии.
Я ознакомился(ась) с данным Приложением и понимаю, что последнее влечет для меня правовые последствия.
Я ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ПРОЧИТАЛ/А И СОЗНАТЕЛЬНО ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ВЫШЕОГОВОРЕННОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, И ЧТО ВСЕ
СВЯЗАННЫЕ С НИМ ОБЪЯСНЕНИЯ БЫЛИ СДЕЛАНЫ. ВСЕ, ЧТО Я НЕ ПОНЯЛ/А, БЫЛО ОБЪЯСНЕНО МНЕ.
Подпись пациента ____________________

Подпись врача ___________________ /_____________________________________/
(ФИО)
Подпись свидетеля _______________ /_____________________________________ / (ФИО)

Хирургия.docx

Размер файла: 21.08 кб

Согласие пациента на проведение ХИРУРГИЧЕСКОГО вмешательства

Скачать

©дентокласс.рф